Fyra Lex Sarah-ärenden ledde till bredare granskning

När Region Gotland anmälde fyra Lex Sarah-ärenden till IVO under 2025 var de diarieförda som separata ärenden. De handlingar som KlarFakta tagit del av visar att IVO såg återkommande frågor mellan ärendena. IVO begärde också en djupare analys av orsakerna bakom bristerna och hur verksamheten hade hanterat dem.

Vad är Lex Sarah?

Lex Sarah är bestämmelser inom socialtjänsten och verksamheter enligt LSS. Missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden ska rapporteras, utredas och åtgärdas. Om missförhållandet eller risken är allvarlig ska den anmälas till IVO.

IVO ville veta mer

Efter att ha granskat Region Gotlands utredningar begärde IVO kompletteringar. Myndigheten efterfrågade inte i första hand fler beskrivningar av händelserna, utan en fördjupad analys av varför bristerna hade uppstått. Frågorna gällde bland annat avvikelsehantering, dokumentation, rutiner och introduktion av chefer.

Den 4 september 2025 hölls ett Teamsmöte mellan Region Gotland och IVO. Enligt tjänsteanteckningen diskuterades de identifierade bristerna, redan genomförda åtgärder och de kompletteringar som IVO efterfrågade. Mötet hölls innan Region Gotland lämnade sitt kompletterande svar.

I kompletteringsbegäran efterfrågade IVO en fördjupad analys av de bakomliggande orsakerna och pekade särskilt på att sådana orsaker kan finnas på organisations-, lednings- eller styrningsnivå.

Region Gotlands egna slutsatser

Flera av de centrala bristerna beskrevs av Region Gotland själv i kompletteringen till IVO. Regionen beskriver bland annat brister i avvikelsehantering, dokumentation, följsamhet till rutiner samt frågor kopplade till bemötande, etik och värdegrund.

Enligt regionens analys fanns kunskap, utbildningar och stöd redan inom verksamheten. Regionen beskriver därför inte problemet som en brist på regler eller vägledning, utan som att kunskapen inte alltid omsattes i praktiken när situationerna uppstod.

I materialet framgår också att Region Gotland inte beskrev problemet som en enskild felbedömning. I stället pekade regionen på flera faktorer som tillsammans kan ha bidragit till att händelserna inte uppmärksammades tidigare.

När fler avvikelser uppmärksammades

I kompletteringen beskriver Region Gotland att den första avvikelsen fick en effekt som gjorde att även övriga avvikelser uppmärksammades. Fler uppgifter kom alltså fram successivt, och genomgången växte efter att den första händelsen rapporterats.

Chefernas roll blev en del av granskningen

Granskningen kom också att omfatta introduktion och uppföljning av chefer. I materialet framgår att det saknats rutiner och arbetssätt för att följa upp enhetschefernas introduktion. Det hade även saknats egenkontroller av chefernas kunskap och kompetens. Det hade inte heller ställts krav på att chefer skulle använda de stödfunktioner som fanns.

I kompletteringen lyfts även risker kopplade till tillfälliga chefslösningar. Där framgår att medarbetare ibland kan få chefsansvar under begränsade perioder och att dessa personer ofta har god verksamhetskunskap men saknar formell chefsutbildning eller erfarenhet av vissa delar av ledningsarbetet.

Regionen identifierade en risk i att processer inte alltid slutförs eller att vissa bedömningar uteblir när personer tillfälligt går in i en chefsroll. Som en del av åtgärdsarbetet lyftes därför behovet av systematiska egenkontroller och tydligare uppföljning av introduktion, kunskap och kompetens hos chefer.

IVO begärde ytterligare förtydliganden

Efter Region Gotlands komplettering begärde IVO ytterligare förtydliganden. Myndigheten ville se en reviderad åtgärdsplan där åtgärd, ansvarig och tid för uppföljning framgick.

Region Gotland svarade med en reviderad åtgärdsplan som beskrev återkommande egenkontroller, uppföljning av rapporteringsskyldighet, stöd till nya chefer och regelbunden genomgång av inkomna avvikelser. Egenkontroll betyder i det här sammanhanget att verksamheten själv kontrollerar att rutiner följs och att arbetet faktiskt genomförs.

Återkommande frågor mellan ärendena

De offentliga sammanfattningarna beskriver de fyra Lex Sarah-ärendena som separata händelser. Handlingarna visar samtidigt att IVO följde upp återkommande frågor som berörde flera ärenden.

Materialet handlar därför inte bara om de fyra enskilda anmälningarna. Det visar också hur Region Gotland hanterade uppgifterna, hur IVO följde upp utredningarna och vilka åtgärder Region Gotland redovisade.

Källor

Underlaget består av IVO:s kompletteringsbegäran, Region Gotlands kompletterande svar och handlingar i följande ärenden:

• IVO, dnr 3.1.2-07722/2025
• IVO, dnr 3.1.2-16154/2025
• IVO, dnr 3.1.2-16156/2025
• IVO, dnr 3.1.2-16160/2025

Kontakt: klarfakta@proton.me