Fyra Lex Sarah-ärenden ledde till bredare granskning
Under 2025 anmälde Region Gotland fyra separata Lex Sarah-ärenden till IVO. IVO begärde kompletteringar och tog upp brister som återkom i flera av ärendena.
Handlingarna visar vilka frågor IVO ställde, hur Region Gotland svarade och vilka åtgärder regionen senare redovisade.
Dokumentöversikt
- Myndighet
- Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
- Organisation
- Region Gotland
- Ärenden
- Fyra separata Lex Sarah-anmälningar under 2025
- Diarienummer
- 3.1.2-07722/2025, 3.1.2-16154/2025, 3.1.2-16156/2025 och 3.1.2-16160/2025
- Underlag
- IVO:s kompletteringsbegäranden, tjänsteanteckning, Region Gotlands kompletterande svar och uppgifter om reviderad åtgärdsplan
- Dokumenterat läge
- IVO begärde fördjupad orsaksanalys och senare förtydliganden. Region Gotland lämnade svar och en reviderad åtgärdsplan.
- Begränsning
- Redovisade och planerade åtgärder är inte i sig bevis för att de har genomförts eller haft avsedd effekt.
Vad är Lex Sarah?
Lex Sarah är bestämmelser inom socialtjänsten och verksamheter enligt LSS. Missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden ska rapporteras, utredas och åtgärdas. Om missförhållandet eller risken är allvarlig ska den anmälas till IVO.
IVO begärde en djupare analys
IVO begärde en mer ingående analys av varför bristerna hade uppstått. Frågorna gällde bland annat avvikelsehantering, dokumentation, rutiner och introduktion av chefer. IVO pekade också på att orsaker kunde finnas på organisations-, lednings- eller styrningsnivå.
Vid ett Teamsmöte den 4 september 2025 diskuterade IVO och Region Gotland bristerna, uppgifter om genomförda åtgärder och de kompletteringar som behövdes. Mötet dokumenterades i en tjänsteanteckning och hölls före regionens kompletterande svar.
Region Gotlands egna slutsatser
I sitt svar till IVO beskrev Region Gotland brister i avvikelsehantering, dokumentation och följsamhet till rutiner. Regionen tog även upp bemötande, etik och värdegrund.
Enligt regionens egen analys fanns kunskap, utbildningar och stöd, men de användes inte alltid i praktiken. Regionen pekade på flera möjliga orsaker till att händelserna inte uppmärksammades tidigare.
När fler avvikelser uppmärksammades
Region Gotland uppgav att den första rapporterade avvikelsen gjorde att fler avvikelser upptäcktes. Nya uppgifter kom fram efter hand och utredningen omfattade därmed fler händelser.
Chefernas roll blev en del av granskningen
Region Gotland uppgav att det saknades rutiner för att följa upp enhetschefers introduktion och egenkontroller av deras kunskap och kompetens. Regionen tog också upp att befintliga stödfunktioner inte alltid användes.
I kompletteringen beskrevs risker när medarbetare tillfälligt får chefsansvar. De kan ha god kunskap om verksamheten men sakna chefsutbildning eller erfarenhet av vissa ledningsuppgifter. Enligt regionen fanns då risk att processer inte slutfördes eller att bedömningar uteblev.
Regionen lyfte därför behovet av tydligare introduktion, uppföljning och återkommande egenkontroller.
IVO begärde fler förtydliganden
IVO begärde därefter ytterligare förtydliganden och en reviderad åtgärdsplan med uppgift om åtgärder, ansvariga och tidpunkter för uppföljning.
Region Gotland lämnade en reviderad plan som bland annat tog upp egenkontroller, rapporteringsskyldighet, stöd till nya chefer och genomgång av inkomna avvikelser.
Det som fortfarande är oklart
Handlingarna visar vad Region Gotland redovisade till IVO, men inte om samtliga planerade åtgärder senare genomfördes eller vilken effekt de fick. Någon uppföljning av genomförandet ingår inte i den här genomgången.
Källor
Underlaget består av IVO:s kompletteringsbegäranden, Region Gotlands kompletterande svar och handlingar i följande ärenden:
- IVO, dnr 3.1.2-07722/2025
- IVO, dnr 3.1.2-16154/2025
- IVO, dnr 3.1.2-16156/2025
- IVO, dnr 3.1.2-16160/2025