Vattenkrisen på Gotland 2023 – vad dokumentationen visar i praktiken

I november 2023 infördes kokrekommendation på Gotland efter att bakterier hade upptäckts i dricksvattnet.

Dokumentgenomgången bygger på interna handlingar, analysrapporter, riskbedömningar, åtgärdsplaner och externa utredningar.

Handlingarna visar hur lägesbild, riskbedömningar och åtgärder förändrades under händelsens gång. De visar också att beslut fattades medan delar av underlaget fortfarande var osäkra.

Bakgrund

Den 9 november 2023 införde Region Gotland kokrekommendation i Visby och omkringliggande områden efter att bakterier upptäckts i dricksvattnet genom ordinarie provtagning.

Rekommendationen kommunicerades via flera kanaler, där SMS-utskick används som ett komplement till andra sätt att informera.

SMS-utskick gjordes till cirka 15 000 mottagare. Av dessa nåddes omkring 11 600, medan cirka 3 400 inte fick meddelandet.

SMS-tjänsten bygger på folkbokföringsadresser och publika telefonnummer. Systemet har därför begränsningar och kan inte nå alla berörda.

Av materialet framgår att beslutet i detta skede byggde på ett begränsat underlag. Analysresultat var ännu inte klara och laboratorieverksamheten var under press, vilket påverkade både svarstider och möjligheten att genomföra analyser.

Kommunikationen under händelsen anger att höga halter av bakterier har påträffats i vattentäkten Langs Hage.

Att Langs Hage pekas ut i kommunikationen innebär inte att den tekniska orsaken till händelsen är fastställd i materialet. Av underlaget framgår att den tekniska förklaringen fortfarande var oklar.

Variationer i analysresultaten

Analysrapporterna visar att bakteriehalterna skiljer sig mellan olika prover.

I materialet förekommer både mycket höga och mycket låga bakterienivåer. I vissa prover anges nivåer över 5000 cfu/ml och över 2400 MPN/100 ml. I andra prover anges nivåer ned mot 1–3 MPN/100 ml.

Resultaten ger olika bilder av läget under samma tidsperiod. Bilden av läget förändras beroende på var prover tas och när de tas. Enskilda provresultat behöver därför läsas tillsammans med andra resultat i materialet.

Det finns också osäkerhet kring syftet med provtagningen och hur resultaten ska förstås. Antalet kontrollpunkter ökar steg för steg, vilket visar att kontrollen av systemet byggs upp över tid istället för att vara fullt på plats från början.

Beslut under osäkerhet

I riskbedömningar och interna mötesanteckningar framgår att beslut fattades trots att viktiga uppgifter i vissa fall var okända. Det kunde till exempel handla om vattenkvalitet eller tekniskt läge vid beslutstillfället.

Dokumentationen innehåller beslut och åtgärder som vid tidpunkten ännu inte kunde jämföras med färdiga analysresultat. I samma material framgår återkommande frågor om vattenkvalitet, kapacitet och följder av olika förändringar i driften.

Åtgärdsplaner och praktiska lösningar byggdes också upp steg för steg under händelsen, i stället för att vara bestämda i förväg.

Av interna mötesanteckningar framgår att beslut uppfattades som korrekta vid tidpunkten, trots att de ännu inte kunde kontrolleras mot färdiga analysresultat. Åtgärder genomförs i vissa fall innan analysunderlaget är komplett.

I risk- och omfallsplanering framgår att flera typer av risker hanteras samtidigt. Dessa omfattar bland annat förorening, väderpåverkan, nödvattenförsörjning och yttre påverkan.

Riskerna delades in i olika nivåer där flera angavs som “kan inte uteslutas” eller “kan förväntas”. Vissa var inte bedömda. Riskbilden var därför inte fastställd, utan innehöll flera osäkerheter.

Riskbedömningar och åtgärder följdes upp löpande under hela händelsen.

Åtgärder och operativ hantering

Åtgärder planerades, ändrades och byggdes ut steg för steg under händelsen. Spolning av ledningsnätet var en viktig åtgärd och innebar att mycket vatten användes över tid.

Spolningen behövde genomföras i flera omgångar och var beroende av att reservoarer rengjordes och fylldes upp innan åtgärden kunde genomföras.

Delar av driften krävde manuell hantering och mer övervakning. Av underlaget framgår att systemet under perioder inte var helt automatiserat.
I underlaget beskrivs små marginaler i vattenproduktionen, vilket påverkade hur snabbt och i vilken omfattning åtgärder kunde genomföras.

Åtgärderna styrs inte bara av teknik, utan också av tillgängliga resurser. De kräver mycket arbete i driften, inklusive extra personal och arbete i flera skift.

Tillgången till nödvatten prioriteras till samhällsviktiga verksamheter, medan övriga invånare förväntas koka sitt vatten. Nödvattentankar används som ett komplement, men kräver regelbunden påfyllning och underhåll, vilket innebär att även denna lösning är beroende av resurser.

Osäkerhet kring orsak

Flera möjliga förklaringar hanterades under händelsen. I utredningen pekas bland annat ett dagvattendike ut där bakterier upptäckts, vilket enligt utredningen tydde på avloppsvatten.

De flesta positiva proverna fanns i råvatten, medan en mindre del upptäcktes i utgående dricksvatten och hos användare. I utredningen avfärdades också flera möjliga orsaker. Vissa förklaringar uteslöts därmed, medan andra fanns kvar.

(Källa: Sweco, Avvikelserapport 2024-02-23.)

Kommunikation under händelsen

Kommunikationen skedde via flera kanaler och byggde inte på en enda informationsväg. Regionen betonade att SMS inte var den enda informationskanalen och att invånare själva ansvarade för att ta del av information via andra kanaler. Regionen konstaterade även att förväntningarna på SMS-tjänsten var högre än vad den faktiskt klarade av.

(Källa: Kommunikation och PwC-rapport.)

I vissa fall hanterades information försiktigt i väntan på mer klarhet i läget. Vid jämförelser mellan intern dokumentation och extern kommunikation framgår att den externa informationen inte alltid innehöll hela den interna lägesbilden.

(Källa: RS/CKL och Kommunikation.)

PwC beskriver brister i organisation och samordning

PwC-rapporten beskriver otydliga roller och ansvar samt återkommande osäkerhet i besluten.

Beslut fattades inom respektive verksamhet i stället för genom en tydligt samordnad central struktur.

Det framgår även att färdiga operativa planer saknades och att ansvarsfördelningen mellan olika funktioner var otydlig. Detta påverkade hur arbetet samordnades.

Externa aktörer deltog inte fullt ut i stabsarbetet och hade därför inte tillgång till hela lägesbilden.

Övning och utbildning i krisledning beskrivs som begränsad. I PwC-rapporten kopplas detta till en varierande förståelse av stabsarbetet.

(Källa: PwC, extern rapport.)

Vad handlingarna visar

Materialet visar att någon fastställd orsak till vattenkrisen inte framgår under själva händelsen. Flera möjliga förklaringar utreds samtidigt, medan analysresultat, riskbedömningar och åtgärder förändras i takt med att ny information tillkommer.

Dokumentationen visar också att beslut fattas under osäkerhet. Analysunderlaget varierar mellan olika provpunkter och över tid, samtidigt som praktiska åtgärder behöver genomföras innan alla frågor har fått svar.

PwC-rapporten beskriver dessutom organisatoriska brister i hanteringen. Handlingarna visar att tekniska, operativa och organisatoriska frågor hanterades parallellt under ett snabbt föränderligt händelseförlopp.

Om dokumentgenomgången

Dokumentgenomgången bygger på interna lägesbilder, stabsmöten, protokoll, riskbedömningar, åtgärdsplaner, analysrapporter, kommunikationsunderlag samt externa utredningar från Sweco och PwC.

Uppgifterna har jämförts mellan olika handlingstyper för att följa hur lägesbild, riskbedömningar, beslut och åtgärder utvecklades under händelsen.

Genomgången omfattar den akuta hanteringen av vattenkrisen på Gotland 2023.

Källor

Underlaget bygger på följande typer av handlingar och underlag:

• Analysrapporter och laboratorieunderlag
• Interna lägesbilder, bland annat RS/CKL
• Riskbedömningar
• Protokoll och anteckningar från operativ hantering
• Åtgärdsplaner och uppföljningar
• Kommunikationsunderlag och information till allmänheten
• Externa utredningar från Sweco och PwC

Kontakt: klarfakta@proton.me