Vattenkrisen i Visby 2023 – vad dokumentationen visar i praktiken

Det första dokumenterade läget

En intern lägesbild från den 16 november visar hur regionen följde läget efter att kokrekommendationen införts. Flera delar av besluts- och analysunderlaget var fortfarande osäkra.

Kokrekommendation och information till invånarna

Region Gotland informerade genom flera kanaler. SMS användes som komplement till annan information.

Enligt underlaget skickades två SMS till drygt 15 000 mobilnummer. Vid båda utskicken nådde närmare 11 600 meddelanden fram och drygt 3 400 gjorde det inte. Tjänsten byggde på folkbokföringsadresser och publika telefonnummer och kunde därför inte nå alla berörda.

Interna anteckningar visar samtidigt att alla analysresultat ännu inte var klara och att laboratorieverksamheten var hårt belastad.

Langs Hage och frågan om orsaken

PwC:s rapport anger att smittohärden lokaliserades till Langs Hage i Visby. Det är inte samma sak som att en fullständig teknisk orsak till händelsen hade fastställts. Den frågan var fortfarande oklar i den dokumentation som redovisas här.

Provresultaten varierade

Analysrapporterna innehåller stora skillnader mellan provpunkter och tidpunkter. Vissa värden låg över 5 000 cfu/ml respektive 2 400 MPN/100 ml, medan andra prover låg omkring 1–3 MPN/100 ml.

Resultaten behöver läsas utifrån provpunkt, tid och vad analysen avsåg. Det går inte att beskriva hela läget med ett enda provsvar. Under händelsen utökades också antalet kontrollpunkter.

Beslut medan underlaget var osäkert

Riskbedömningar och interna mötesanteckningar visar att beslut behövde fattas innan alla analysresultat var klara. Frågor om vattenkvalitet, kapacitet och följder av ändringar i driften återkom.

Åtgärder och riskplanering justerades efter hand. Riskerna omfattade bland annat förorening, väderpåverkan, nödvattenförsörjning och yttre påverkan. Vissa risker beskrevs som möjliga eller förväntade, medan andra ännu inte hade bedömts.

Åtgärder och drift

Spolning av ledningsnätet genomfördes i flera omgångar och krävde stora vattenmängder. Reserver behövde rengöras och fyllas upp innan vissa åtgärder kunde fortsätta.

Dokumenten beskriver också manuell hantering, extra övervakning och små marginaler i vattenproduktionen. Arbetet krävde personal och resurser över tid. Nödvatten prioriterades till samhällsviktiga verksamheter, och nödvattentankar användes som komplement men behövde fyllas på och skötas.

Andra möjliga orsaker undersöktes

I Swecos avvikelserapport från den 23 februari 2024 beskrivs bland annat ett dagvattendike där bakterier hittades. Rapporten kopplar fynden till möjlig avloppspåverkan.

De flesta positiva proverna fanns enligt rapporten i råvatten. Färre positiva prover redovisades i utgående dricksvatten och hos användare. Flera möjliga förklaringar undersöktes och vissa avfärdades.

Källa: Sweco, Avvikelserapport 2024-02-23.

Kommunikationen och den interna lägesbilden

Regionen använde flera informationskanaler och framhöll att SMS inte kunde vara den enda vägen att nå invånarna. Materialet visar också att förväntningarna på SMS-tjänsten var större än vad den kunde uppfylla.

Vid jämförelse mellan intern dokumentation och extern information framgår att informationen till allmänheten var mer sammanfattad än den interna lägesbilden.

PwC:s granskning av organisationen

PwC beskriver brister i ansvarsfördelning och samordning. Enligt rapporten fattades beslut inom olika verksamheter utan en tydligt sammanhållen central struktur.

Rapporten tar också upp avsaknad av färdiga operativa planer, otydliga roller, begränsad övning och utbildning i krisledning samt att externa aktörer inte fullt ut deltog i stabsarbetet. Dessa uppgifter är PwC:s bedömningar, inte slutsatser som har prövats på nytt i denna genomgång.

Vad materialet visar och inte visar

Handlingarna visar att provresultat, riskbedömningar och åtgärder förändrades under händelsen. Beslut och praktiska insatser genomfördes samtidigt som vissa analyser och tekniska frågor fortfarande var öppna.

PwC beskriver organisatoriska brister, medan Sweco redovisar flera möjliga förklaringar till bakteriefynden. Det underlag som ingår här ger inte stöd för att slå fast en slutlig teknisk orsak till vattenhändelsen.

Om genomgången

Jag har jämfört lägesbilder, provsvar, riskbedömningar, kommunikation och externa rapporter för att följa hur uppgifterna förändrades under den akuta hanteringen 2023. Genomgången bygger på de handlingar som redovisas nedan. Den är inte en egen teknisk orsaksutredning.