Region Gotland – Fyra Lex Sarah-ärenden och IVO:s granskning
Offentligt ärendeindex med dokumentkedja, centrala handlingar och kända luckor.
| Ärendetyp | Lex Sarah / tillsyn | Tidsperiod | 2025 |
| Ärenden | Fyra IVO-ärenden | Ärendestatus | IVO-uppföljning dokumenterad |
| Senast kontrollerad | 2025 | Dokumentstatus | Delvis komplett |
Kort sammanfattning
Region Gotland anmälde under 2025 fyra separata Lex Sarah-ärenden till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Efter att IVO granskat regionens utredningar begärde myndigheten kompletteringar med fokus på bland annat avvikelsehantering, dokumentation, rutiner, introduktion av chefer och bakomliggande organisatoriska orsaker.
IVO:s fortsatta uppföljning kom att beröra återkommande frågor mellan flera av ärendena. Region Gotland beskrev bland annat brister i följsamhet till rutiner, dokumentation, bemötande, etik och värdegrund samt problem med att befintlig kunskap och stöd inte alltid omsattes i praktiken.
IVO begärde senare ytterligare förtydliganden och en reviderad åtgärdsplan. Region Gotland redovisade därefter bland annat återkommande egenkontroller, uppföljning av rapporteringsskyldighet, stöd till nya chefer och regelbundna genomgångar av inkomna avvikelser.
Viktiga datum
| Datum | Händelse |
|---|---|
| 2025 | Region Gotland anmäler fyra Lex Sarah-ärenden till IVO. Ärendena diarieförs separat. |
| 22 aug 2025 | IVO begär komplettering och efterfrågar bland annat en fördjupad analys av bakomliggande orsaker på organisations-, lednings- eller styrningsnivå. |
| 4 sep 2025 | Region Gotland och IVO håller ett Teamsmöte där identifierade brister, genomförda åtgärder och de kompletteringar som IVO efterfrågat diskuteras. |
| 15 sep 2025 | Region Gotland lämnar kompletterande svar till IVO med en fördjupad analys av bland annat avvikelsehantering, dokumentation, rutiner och chefsintroduktion. |
| Senare 2025 | IVO begär ytterligare förtydliganden och en reviderad åtgärdsplan med åtgärd, ansvarig och tid för uppföljning. |
| Senare 2025 | Region Gotland lämnar en reviderad åtgärdsplan med bland annat egenkontroller, uppföljning av rapporteringsskyldighet och stöd till nya chefer. |
Centrala handlingar
| Handling | Vad den visar |
|---|---|
| IVO:s kompletteringsbegäran 22 aug 2025 | Visar vilka ytterligare analyser IVO efterfrågade, bland annat om bakomliggande orsaker, avvikelsehantering, dokumentation, rutiner och introduktion av chefer. |
| Tjänsteanteckning från Teamsmöte 4 sep 2025 | Visar att Region Gotland och IVO diskuterade identifierade brister, genomförda åtgärder och behovet av kompletteringar. |
| Region Gotlands komplettering till IVO 15 sep 2025 | Redovisar regionens analys av bland annat avvikelsehantering, följsamhet till rutiner, dokumentation, bemötande, etik, värdegrund och chefsintroduktion. |
| IVO:s ytterligare begäran om förtydliganden 2025 | Visar att IVO efter den första kompletteringen efterfrågade en reviderad åtgärdsplan med tydligare ansvar och uppföljning. |
| Reviderad åtgärdsplan 2025 | Redovisar bland annat återkommande egenkontroller, uppföljning av rapporteringsskyldighet, stöd till nya chefer och genomgång av inkomna avvikelser. |
Berörda IVO-ärenden
| IVO | 3.1.2-07722/2025 |
| IVO | 3.1.2-16154/2025 |
| IVO | 3.1.2-16156/2025 |
| IVO | 3.1.2-16160/2025 |
Återkommande frågor
- Brister i avvikelsehantering och i hur rapporterade händelser följdes upp.
- Brister i dokumentation och följsamhet till upprättade rutiner.
- Frågor om bemötande, delaktighet, etik och värdegrund.
- Bristande förmåga att omsätta befintlig kunskap, utbildning och stöd i praktiskt arbete.
- Brister i introduktion och uppföljning av enhetschefers kunskap och kompetens.
- Risker kopplade till tillfälliga chefslösningar och processer som inte alltid slutförs.
Kända luckor
- Genomgången bygger på kompletteringsbegäran, Region Gotlands svar och relaterade handlingar, men inte på en fullständig redovisning av samtliga handlingar i alla fyra IVO-ärenden.
- Materialet visar inte något slutligt avslut eller slutligt beslut i samtliga fyra ärenden.
- De fyra ärendena är separata. Alla uppgifter och bedömningar gäller därför inte nödvändigtvis samtliga fyra ärenden på exakt samma sätt.
KlarFaktas kontrollstatus
| Ärendeidentitet | Verifierad för fyra separata IVO-ärenden |
| IVO:s kompletteringsbegäran | Verifierad i genomgånget material |
| Region Gotlands komplettering | Verifierad i genomgånget material |
| Återkommande brister | Verifierade i IVO:s och Region Gotlands handlingar |
| Reviderad åtgärdsplan | Redovisad i genomgånget material |
| Slutligt utfall | Inte säkerställt för samtliga fyra ärenden |
| Dokumentstatus | Delvis komplett |
Källor
Indexposten bygger på IVO:s kompletteringsbegäran, Region Gotlands kompletterande svar, tjänsteanteckning från möte, reviderad åtgärdsplan och handlingar i IVO-ärendena 3.1.2-07722/2025, 3.1.2-16154/2025, 3.1.2-16156/2025 och 3.1.2-16160/2025.
Dokumenthjälp
KlarFakta hjälper till att hitta, hämta, ordna och kontrollera offentliga handlingar, följa dokumentkedjor och identifiera vad som saknas.
→ Läs om KlarFaktas tjänster