Region Gotland – Vattenkrisen i Visby 2023
Offentligt ärendeindex med dokumentkedja, centrala handlingar och kända luckor.
| Ärendetyp | Dricksvatten / krishantering | Tidsperiod | 2023–2024 |
| Omfattning | Provtagning, riskbedömning, åtgärder och kommunikation | Ärendestatus | Efterföljande utredningar genomförda |
| Senast kontrollerad | 2026 | Dokumentstatus | Delvis komplett |
Kort sammanfattning
Den 9 november 2023 införde Region Gotland kokrekommendation för kommunalt dricksvatten i Visby och omkringliggande områden efter att bakterier hade upptäckts genom ordinarie provtagning.
Under händelsen genomfördes fortsatt provtagning, riskbedömningar, spolning av ledningsnätet, rengöring av reservoarer, nödvattenförsörjning och andra operativa åtgärder. Flera åtgärder behövde genomföras innan alla analysresultat var färdiga.
Analysresultaten varierade mellan olika provpunkter och provtagningstillfällen. Flera möjliga orsaker utreddes. En senare PwC-rapport anger att smittohärden lokaliserades till Langs Hage i Visby, men materialet fastställer inte någon slutlig teknisk orsak till händelsen.
Efter händelsen genomfördes även externa utredningar från Sweco och PwC. PwC pekade bland annat på brister i organisation, ansvarsfördelning och samordning under krishanteringen.
Viktiga datum
| Datum | Händelse |
|---|---|
| 9 nov 2023 | Kokrekommendation införs för kommunalt dricksvatten i Visby och omkringliggande områden efter att bakterier upptäckts i dricksvattnet. |
| 16 nov 2023 | Intern lägesbild visar fortsatt kokrekommendation, pågående provtagning, hög belastning på laboratoriet och omfattande operativ hantering. |
| 16 nov 2023 | PwC:s senare rapport anger att smittohärden kunde lokaliseras till Langs Hage i Visby. |
| 18 dec 2023 | Kokrekommendationen upphör enligt det senare kommunikationsunderlaget. |
| 23 feb 2024 | Swecos avvikelserapport dokumenterar analysresultat, möjliga orsaker och tekniska förhållanden. |
| 2024 | PwC:s externa granskning beskriver bland annat organisation, ansvarsfördelning, samordning och beslutsfattande under händelsen. |
Centrala handlingar
| Handling | Vad den visar |
|---|---|
|
Analysrapporter och laboratorieunderlag
nov–dec 2023 |
Visar bakteriefynd och stora variationer mellan olika provpunkter och provtagningstillfällen. |
|
Interna lägesbilder, RS/CKL
nov–dec 2023 |
Visar löpande information om vattenkvalitet, laboratoriekapacitet, nödvatten, verksamhetspåverkan, resurser och operativa beslut. |
|
Riskbedömningar
2023 |
Visar att flera risker behövde hanteras samtidigt och att vissa åtgärder beslutades innan analysunderlaget var komplett. |
|
Operativa mötesanteckningar och protokoll
2023 |
Visar hur åtgärder byggdes upp och ändrades under händelsens gång. |
|
Åtgärdsplaner och uppföljningar
2023–2024 |
Dokumenterar bland annat spolning, rengöring, nödvatten och andra tekniska och praktiska åtgärder. |
|
Kommunikationsunderlag
2023 |
Visar hur kokrekommendationen kommunicerades och vilka begränsningar som fanns i bland annat SMS-tjänsten. |
|
Sweco – avvikelserapport
23 feb 2024 |
Redovisar tekniska observationer, bakteriefynd, möjliga förklaringar och vilka orsaker som utreddes. |
|
PwC – extern rapport
2024 |
Granskar bland annat organisation, samordning, ansvarsfördelning och beslutsfattande under händelsen. |
Vad handlingarna visar
| Kokrekommendation | Infördes den 9 november 2023 efter bakteriefynd i kommunalt dricksvatten |
| Analysresultat | Varierade tydligt mellan olika provpunkter och tidpunkter |
| Beslutsunderlag | Flera åtgärder behövde beslutas innan samtliga analysresultat var klara |
| Tekniska åtgärder | Bland annat spolning, rengöring, nödvatten och utökad övervakning dokumenteras |
| Smittohärd | PwC:s senare rapport anger Langs Hage i Visby |
| Teknisk grundorsak | Någon slutligt fastställd teknisk orsak framgår inte av det granskade materialet |
| Kommunikation | Skedde via flera kanaler; SMS-tjänsten hade dokumenterade begränsningar |
| Organisation och samordning | PwC:s senare granskning beskriver brister i roller, ansvarsfördelning och samordning |
Operativ hantering
- Spolning av ledningsnätet genomfördes i flera omgångar.
- Reservoarer behövde rengöras och fyllas upp innan vissa åtgärder kunde genomföras.
- Delar av driften krävde manuell hantering och ökad övervakning.
- Små marginaler i vattenproduktionen påverkade hur snabbt och omfattande åtgärder kunde genomföras.
- Arbetet krävde extra personal och periodvis arbete i flera skift.
- Nödvatten prioriterades till samhällsviktiga verksamheter, medan övriga invånare hänvisades till kokrekommendationen.
Kända luckor
- Någon slutligt fastställd teknisk grundorsak till händelsen framgår inte av det granskade materialet.
- Analysresultaten varierar mellan provpunkter och provtagningstillfällen och kan därför inte utan vidare användas för att beskriva hela ledningssystemet vid en viss tidpunkt.
- När flera beslut fattades var analysunderlaget ännu inte komplett.
- Underlaget visar att flera möjliga orsaker prövades, men alla tekniska samband kan inte fastställas.
- Den externa informationen var i vissa delar mer sammanfattad än de interna lägesbilderna.
- Dokumentgenomgången omfattar inte en självständig teknisk utredning av vattenförsörjningssystemet.
KlarFaktas kontrollstatus
| Kokrekommendationen | Dokumenterad |
| Provtagning och analysresultat | Dokumenterade genom analys- och laboratorieunderlag |
| Riskbedömningar | Dokumenterade |
| Operativa åtgärder | Dokumenterade |
| Kommunikation | Dokumenterad |
| Swecos efterföljande utredning | Ingår i granskat material |
| PwC:s efterföljande granskning | Ingår i granskat material |
| Slutlig teknisk orsak | Inte verifierad |
| Dokumentstatus | Delvis komplett |
| Fullständighet | Ej fullständigt säkerställd; teknisk grundorsak kan inte fastställas utifrån det granskade materialet |
Källor
Indexposten bygger på analysrapporter och laboratorieunderlag, interna lägesbilder från bland annat RS/CKL, riskbedömningar, protokoll och anteckningar från den operativa hanteringen, åtgärdsplaner och uppföljningar, kommunikationsunderlag samt externa utredningar från Sweco och PwC.
Dokumenthjälp
KlarFakta hjälper till att hitta, hämta, ordna och kontrollera offentliga handlingar, följa dokumentkedjor och identifiera vad som saknas.
→ Läs om KlarFaktas tjänster